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Relatório de Enfermagem

Enfermeiro


Seu nome:

Seu Coren:

Seu cargo:

Seu e-mail:

Seu telefone (com DDD):

Data (hoje):



Paciente


Nome do paciente:

Idade do paciente:


Endereço do paciente:

Telefone do paciente (com DDD):

Data da visita:

Horário da visita:

01. Diagnósticos principais:
Alzheimer;AVE/AVC;Demência Senil;Diabetes;DPROC Artrose;Enfisema Pulmonar;Fratura de Bacia;Fratura de Braço;Fratura de Costelas;Fratura de Fêmur;Hipertensão;Idoso Senil;Infecção Urinária;Insuficiência Renal;Neoplasia;Osteoporose;Paraplegia;Parkinson;Pós Operatório;Pneumonia;TCE;

02. Finalidade:
Visita ao PAD;Verificar como está sendo prestada a assistência ao cliente;Realizar anamnese no cliente;

03. Frequência:

04. Anamnese/Sinais vitais:

a. Pressão arterial:

b. Frequência cardíaca:

c. Frequência respiratória:

d. Saturação de oxigênio:

05. Sistema neurológico - Sensitivo-motor:
Força diminuída em MID;Força diminuída em MIE;Força diminuída em MSD;Força diminuída em MSE;Mobilidade diminuída em MID;Mobilidade diminuída em MIE;Mobilidade diminuída em MSD;Mobilidade diminuída em MSE;MMSS força preservada;MMI força preservada;

06. Deambulação:
Acamado;Cadeira de rodas;Com auxílio de andador;Com auxílio de bengala e observação de cuidador;Com auxílio de cuidador;Sem auxílio;Deambula de forma independente, apenas observação do cuidador;

07. Aspecto da pele (descrição de lesões):
Ausência de lesões;Incisão cirúrgica;Lesão em calcâneo;Lesão em região cóccix;Lesão em trocanter D;Lesão em trocanter E;Ulcera Varicosa;Outras lesões;

08. Dieta:
Pouco interesse na alimentação;Via oral (normal);Via oral (pastosa);Via GTT;Via SNE;

09. Eliminação fisiológica:
Evacuação presente;Diurese presente;Utiliza fraldas;

10. Desenvolvimento cognitivo (lazer):
Arteterapia;Assistir TV;Damas;Dominó;Jogo da memória;Pinturas;Trabalhos manuais;Xadrez;Utiliza tecnologias modernas;Dialoga com a família e profissionais;Realiza passeios;Não realiza atividades de lazer;

11. Diagnósticos de enfermagem e respectivas intervenções/prescrições:

a. Déficit no autocuidado para higiene/banho:
Auxiliar no momento do banho, evitar quedas e acidentes;Preservar idoso do frio após banho e secar bem antes de vesti-lo;Realizar banho em banheiro adaptado com barras;Não houve diagnóstico de déficit no autocuidado para higiene/banho;

12. Evolução de enfermagem:

13. Plano de cuidados:
Aumentar ingestão hídrica (água);Atentar-se a presença de edemas em MMII;Comunicar alterações;Cuidados gerais;Hidratar diariamente a pele do paciente;Insistir para que idoso se alimente de forma correta;Oferecer alimentos bem cozidos e evitar má digestão;Medicar conforme prescrição médica;Não deixar idoso sozinho, evitar quedas e hospitalização;Não deixar região dos dedos dos pés úmidos;Não deixar região íntima úmida após o banho;Preservar idoso do frio após o banho;Realizar higiene bucal após as refeições;Seguir dieta recomendada por nutricionista;Tomar Sol matinal para estimular a produção de cálcio, com aplicação de protetor solar;Verificar SSVV diariamente;

14. Intercorrências, terapias e condutas:
Fisioterapia uma vez na semana;Fisioterapia duas vezes na semana;Fisioterapia três vezes na semana;Fonoaudiologia uma vez por semana;Fonoaudiologia uma vez por mês;Hemodiálise;Nutricionista;Terapia Ocupacional;Visita de Enfermagem;Visita Médica;Não realize nenhuma atividade;



Observações:


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